2020年7月27日11时30分左右，昌图县傅家镇国林花生米筛选加工厂工人周某某，在距地面5.5米(经测量)高的色选机的棚顶坠落发生一起事故，造成1人死亡。
2020年8月1日17时30分，县应急局接到群众举报，8月2日县应急管理局立即组织相关人员赶赴事故发生单位开展调查,同时向县政府进行汇报。按照《昌图县人民政府关于同意成立昌图县傅家镇国林花生米加工厂“7.27”一人高处坠落致死生产安全事故调查组的批复》（昌政〔2020〕38号文件）文件要求，由县纪委监察委、应急管理局、县公安局、县总工会组成的事故调查组开展事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、询问谈话、查阅资料、综合分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡情况，确定了事故性质，认定了事故责任。发现事故单位安全生产主体责任未落实，安全设施不到位，存在管理上的失误、缺陷和管理责任，掌握了事故单位及相关人员违反《安全生产法》的相关证据，提出了事故防范和改进措施建议。现将事故有关情况报告如下：
一、事故单位及工程情况介绍
（一）事故单位
昌图县傅家镇国林花生米筛选加工厂（以下简称“国林加工厂”），类型：个体工商户；住所：辽宁省铁岭市昌图县付家镇中街一组27栋；经营者：裴某某；组成形式：个体经营；注册资金：50万元；成立日期：2016年1月14日；经营范围：花生米加工筛选、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。小微企业网站查询属小微企业。
统一社会信用代码211224600752396。
（二）国林加工厂基本情况
2016年1月14日工商登记注册昌图县傅家镇国林花生米筛选加工厂。国林加工厂在傅家镇中街国道303线东侧，占地面积约2000㎡、303线东侧有一栋住宅楼126㎡（二层楼）、住宅楼北侧是50㎡的砖瓦结构平房住房、住宅楼南侧是1000㎡筛选厂生产车间、住宅楼的东侧是700㎡库房。2020年4月分别从不同厂家引进花生米筛选设备，引进设备厂家来人安装已经结束，剩余用彩钢复合板做保温墙等其它零活都由该单位的周某某（死者）等其他5名工人完成，国林加工厂每年自10月1日开始至12月末季节性生产，花生米筛选加工和销售。
二、事故发生经过和事故救援经过
（一）事故发生经过
2020年7月27日11时30分左右，裴某某、周某某（死者）、邢某某等5名工人在筛选车间内铺装色选机彩钢复合板，这时有人来买花生米，裴某某开叉车从库房运来花生米，周某某（死者）、邢某某等5名工人将花生米装在来买花生米的车上后，裴某某、邢某某等4名工人先回筛选车间内准备下班，周某某跟随在后面又返回色选机棚顶上（经测量棚顶距地面5.5米）后坠落，事故发生时，其他4名工人准备下班，这时咕咚一声，周某某（死者）从色选机棚顶坠落下来，头从北面部朝下趴在地上。
（二）事故救援经过
事故发生后，裴某某、冯某某、邢某某将周某某身体翻过来，发现周某某嘴和鼻子有血，然后裴某某到住宅楼告诉他叔叔说：有人掉下来了，随后给“120”打电话找救护车，打完电话之后就开自己的家的轿车到筛选车间门口，邢某某抱着周某某的头部，冯某某抱着周某某腿部抬到轿车上，在途中遇到“120”救护车，“120”救护车在12时多送至四平市中心医院抢救，对周某某全身进行检查后，经家属同意对周某某做手术进行抢救，7月29日12时03分全力抢救无效死亡。经诊断确定死亡原因为闭合性颅脑损伤特重型、脑疝、呼吸衰竭、循环衰竭。
（三）事故上报情况
应急管理局在2020年8月1日17时30分接到群众举报，8月2日应急管理局立即组织相关人员赶赴现场进行调查，对相关情况进行核实，初步核查情况属实，国林加工厂从事故发生到我局接到该起事故举报期间，隐瞒已经发生的事故，超过规定时限未向安全监管监察部门和有关部门报告，经查证属于瞒报事故。
该单位发生一起生产安全事故，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第三十六的规定，该单位对本起生产安全事故存在瞒报行为。
三、事故造成的人员伤亡
(一）事故造成人员伤亡情况
该起事故造成1人死亡。
死者：周某某，男，汉族，49岁，辽宁省昌图县傅家镇傅家村五组村民，国林加工厂工人。
（二）直接经济损失情况
四、事故发生的原因和事故类别及性质
（一）事故原因
1.直接原因
国林加工厂工人周某某，安全意识淡薄，忽视安全，在高处作业时没有系安全绳，没有做好安全防护措施，是造成这起事故的直接原因。
2.间接原因
国林加工厂负责人未能履行安全生产职责，未建立安全生产组织机构，未制定安全生产规章制度、岗位责任制及操作规定，没有对工人进行安全教育和培训，工人在未取得特种作业人员上岗操作证就擅自从事电焊作业，未制定生产安全事故应急预案，筛选车间内作业现场未设置任何安全警示标志、标牌，未能对本单位的安全生产工作督促、检查，未能及时消除事故隐患，未按照《中华人民共和国安全生产法》规定保证安全生产所需必要资金投入，不具备安全生产条件，是造成此次事故的间接原因。
（二）事故类别及性质
事故类别为高空坠落事故，事故性质为安全生产责任事故。
五、事故单位、责任者的认定和事故处理建议
（一）事故单位、责任者的认定
1.事故单位
国林加工厂安全生产主体责任未落实，未建立安全生产组织机构，未制定安全生产规章制度、岗位责任制及操作规定，没有对工人进行安全教育和培训，工人在未取得特种作业人员上岗操作证就擅自从事电焊作业，未制定生产安全事故应急预案，筛选车间内作业现场未设置任何安全警示标志、标牌，国林加工厂负责人未对本单位的安全生产工作督促、检查，未能及时消除事故隐患，未按照《中华人民共和国安全生产法》规定保证安全生产所需必要资金投入，不具备安全生产条件,导致发生生产安全事故，对本起事故发生负有责任。
国林加工厂从事故发生至我局接到该起事故举报期间，未按照规定向安全监管监察部门和有关部门报告，并且我局接到举报后对该起事故进行调查时，该厂经营者裴某某试图隐瞒事故发生真实情况，同该厂4名工人作伪证，且不配合事故调查组调查事故，经查证属于瞒报事故。
该单位发生一起生产安全事故，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第三十六条的规定，该单位对生产安全事故存在瞒报行为。
2.直接责任者
国林加工厂工人周某某，安全意识淡薄，忽视安全，在高处作业时没有系安全绳，没有做好安全防护措施，发生高处坠落事故导致其死亡，对本起事故负直接责任。
（二）事故处理建议
1、事故单位
国林加工厂未落实安全生产责任制，未建立安全生产组织机构，未制定安全生产规章制度、岗位责任制及操作规定，没有对工人进行安全教育和培训，工人在未取得特种作业人员上岗操作证就擅自从事电焊作业，未制定生产安全事故应急预案，筛选车间内作业现场未设置任何安全警示标志、标牌，国林加工厂未对本单位的安全生产工作督促、检查，未能及时消除事故隐患，未按照《中华人民共和国安全生产法》规定保证安全生产所需必要资金投入，不具备安全生产条件，导致发生生产安全事故，对本起事故发生负有责任。
依据相关法律规定处理。
2.周某某，国林加工厂工人，安全意识淡薄，忽视安全，在高处作业时没有系安全绳，没有做好安全防护措施，导致坠落死亡，为该起事故的直接责任者，鉴于在事故中死亡，不再追究其责任。
3.违纪相关人员由纪检部门处理
六、事故防范和整改技术措施建议
为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：
1.国林加工厂要建立健全安全生产组织机构，组织制定安全生产规章制度、岗位责任制、操作规程；组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。
2.国林加工厂要进一步完善员工安全教育和培训制度，做好从业人员安全教育培训，保证从业人员严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程。
3.国林加工厂要结合本单位实际建立、健全安全生产责任制；单位负责人要加强对本单位的安全生产工作督促、检查，及时消除生产安全事故隐患。
4.傅家人民政府要对国林加工厂的安全隐患全面检查，责令国林加工厂对自身存在的安全隐患彻底整改，整改合格后，经有关部门审核同意，方可恢复生产；如果国林加工厂长期整改不合格，由有关部门向昌图县人民政府申请予以关闭。
5.各镇人民政府要组织有关部门对本辖区内生产经营单位开展安全生产大排查，加强对本辖区内生产经营单位的安全监管，督促企业落实主体责任，提高安全管理现状，对发现的生产安全事故隐患要及时予以消除。
2020年9月4日
事故调查组
